BAB II
PERSALINAN PREMATURE
1. Pengertian Persalinan prematur
· Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu (Wiknjosastro, 1994).
· Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan dengan batas kehamilan antara 26 minggu sampai 36 minggu (Sellers, 1993).
· Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan kurang dari 37 minggu atau sama dengan 259 hari atau berat bayi kurang dari 2500 g (WHO dalam Sellers, 1993).
· DI RSHS sendiri diagnosa partus prematurus ditegakkan pada persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 28-36 minggu, pada usia kehamilan 22-27 minggu apabila terjadi persalinan disebut sebagai partus imaturus (Wijayanegara, 1983).
2. Tanda dan gejala
ü Kram hebat seperti tanda saat menstruasi kemungkinan tertukar dan nyeri disekitar ligament.
ü nyeri tumpul pada panggul bawah berbeda dari nyeri panggul bawah yang biasa di alami oleh wanita hamil.
ü nyeri atau tekanan supra pubis mungkin tertukar dengan infeksi saluran kemih.
ü sensasi adanya tekanan atau berat pada pelvis.
ü perubahan karakter atau jumlah raba vagina ( lebih kental, lebih encer, berair, berdarah, warna coklat tidak bewarna).
ü Diare
ü kontraksi uterus tidak dapat dipalpasi ( nyeri hebat atau tidak nyeri) yang dirasaan lebih sering dari setiap 10 menit selama 1 jam atau lebih dan tidak mereda dengan tidur berbaring.
ü keluhan pecah dini.
Tanda dan gejala persalinan premature harus menjadi bagian rutin dalam pendidikan prenatal wanita, yang dimulai sekitar usia generasi minggu ke-20 smpai ke-24
3. Faktor penyebab
v Serviks atau mulut rahim tidak menutup sempurna sehingga kehamilan tidak bisa dipertahankan.
v Pre-eklampsia atau eklampsia, yaitu kondisi kehamilan dengan komplikasi tekanan darah tinggi, keluarnya protein di urin dan bengkak di kedua tungkai. "Bila kehamilan diteruskan bisa membahayakan nyawa ibunya," kata Pereira.
v Plasenta previa atau letak ari-ari berada menutupi jalan lahir.
v Kegagalan pertumbuhan janin.
v Infeksi pada selaput amnion atau ketuban.
v Cairan ketuban terlalu sedikit
v Kelahiran kembar
v Bentuk rahim tidak normal
v Pernah mengalami persalinan prematur sebelumnya.
4. Faktor yang dapat menimbulkan persalinan prematur adalah:
1. Faktor yang berasal dari maternal:
a. Penyakit maternal:
· Ginjal
· Hipertensi
· Penyakit diabetes melitus
· Penyakit hati
· Kelaianan uterus
b. Faktor gaya hidup wanita
2. Pertumbuhan janin yang kurang selaras dan serasi:
a. Pertumbuhan janin terlambat dan menimbulkan “kecil untuk masa kehamilan” (KMK).
· Akibat gangguan sirkulasi retroplasenter.
· Kekurangan nutrisi/gizi menahun.
b. Terdapat pemicu persalinan prematur:
· Terjadi solusio plasenta
· Terdapat plasenta previa
· Terjadi infeksi yang menimbulkan korioamnionitis tanpa disertai ketuban pecah
· Pada persalinan hamil ganda
c. Terdapat faktor inkompatibilitas darah:
· Faktor rhesus inkompatibilitas
· Faktor inkompatibilitas darah: AB/O
3. Faktor khusus: serviks inkompeten
· Dapat dijumpai pada abortus/persalinan prematur berulang
· Overdistensi uterus
· Kehamilan ganda
· Kehamilan dengan hidramnion.
5. Penampilan bayi Prematur
Penampilan bayi prematur, selain fungsi alat vitalnya yang masih rendah, dapat dikemukakan sebagai berikut:
1. Ukuran fisik
a. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu
b. Berat badan bayi kurang dari 2500 gram
c. Panjang badan kurang atau sekitar 45 cm
d. Lingkar kepala 33 cm, sedangkan lingkar perut 30 cm, sehingga kepala tampak lebih besar, tetapi tulang kepala masih tipis.
2. Gambaran fisik
a. Kepala besar
b. Kulit tipis dan transparan, sehingga gerakan peristaltik usus dapat terlihat
c. Rambut lanugo banyak, sedangkan lapisan lemak kurang
d. Otot masih lemah sehingga:
· Napas lemah
· Tangisannya masih lemah-merintih
· Kemampuan mengisap masih kurang
Gambaran ini menunjukkan bahwa bayi prematur sangat mudah terkena infeksi dan rentan terhadap kehilangan panas badan, bahkan dapat dapat terjadi kematian akibat hipotermi dan infeksi.
Persalinan Prematur berdasarkan penggolongan faktor penyebab
| Penggolongan | Kriteria | Keterangan |
| Golongan I | · Dapat terjadi prematur, tetapi tidak menimbulkan proses “rekuren” · Solusio plasenta · Plasenta previa · Hidramnion/oligohidramnion · Kehamilan ganda | · Kejadian persalinan prematur sangat jarang berulang dengan sebab yang sama |
| Golongan II | · Risiko kejadian persalinan prematur tidak dapat dikontrol oleh penderita sendiri · Hamil usia muda, tua(umur kurang 18 tahun atau diatas 40 tahun) · Terdapat anomali alat reproduksi | · Sebagian masih dapat diupayakan untuk dikendalikan · Anomali alat reproduksi sebagian sulit dikendalikan sekalipun dengan tindakan operasi |
| Golongan III | · Faktor yang menimbulkan persalinan prematur dapat dikendalikan, sehingga kejadian prematur dapat diturunkan: · Kebiasaan: Merokok,ketagihan obat · Kebiasaan kerja keras, kurang tidur dan istirahat · Keadaan sosial ekonomi yang menyebabkan konsumsi gizi nutrisi rendah · Kenaikan berat badan ibu hamil yang kurang · Anomali serviks: Serviks inkompeten | · Permasalahan yang dihadapi golongan III, sebagian besar beraspek sosial sehingga perannya sebagai faktor pemicu persalinan prematur dapat dikendalokan · Kemampuan pengendalian faktor sosial yang berada ditengah masyarakat, merupakan program obstetri sosial · Keberhasilannya akan dapat dirasakan masyarakat dan mempunyai nilai untuk men ingkatkan kemampuan memberikan kemampuan memberikan pelyanan bermutu dan menyeluruh, sebagai strategi nasional. |
6. Sebab-sebab Kematian bayi Prematur
Dikemukakan bahwa kematian perinatal sebagian besar (70%) terjadi akibat persalinan prematur,terutama yang dapat digolongkan :
1. Prematur Sedang (moderately premature)
2. Sangat Prematur (extremely premature)
Berkaitan dengan prematur sedang/ sangat prematur,dapat dikemukakan bahwa sebab kematiannya :
1. Prematuritas alat vital
2. Gangguan tubuh kembang- paru, sehingga tidak mampu beradaptasi dengan dunia di luar kandungan.
3. Perdarahan Intrakranial.
4. Kemungkinan infeksi karena daya tahan tubuh yang rendah.
5. Gangguan adaptasi dengan nutrisi yang diberikan.
6. Kegagalan dalam memberikan pertolongan adekuat di rumah sakit tersier.
7. Pencegahan
· Konseling antenatal yang baik
· Evaluasi ulang umur kehamilan bila tanda-tanda berat badan tidak naik, oligohidramnion, gerak anak menurun. Bila ragu perikasa untuk konfirmasi umur kehamilan dan mencegah komplikasi.
8. Prinsip Terapi Persalinan Premature
Upaya penundaan persalinan premature dapat dilakukan dengan menghambat kontraksi otot uterus dengan menggunakan “terapi tokolilitik”. Upaya untuk menunda proses persalinan premature tanpa terjadi ketuban pecah masih dapat dilakukan dalam waktu relatif panjang sampai usia kehamilan diatas 34 minggu bahkan jika mungkin sampai mendekati 38 minggu.
Upaya penundaan proses persalinan premature
| Persalinan premature dengan Ketuban pecah | Persalinan premature Dengan ketuban intak | Keterangan |
| Usia kehamilan kurang dari 34 minggu · Perhatikan kehamilan dengan risiko tinggi · Observasi ketat CHBP, terutama DJJ · Observasi termperature rektum | · Upayakan untuk menunda proses persalinan sehingga mencapai usia kehamilan diatas 34-36 minggu · Berikan tokolitik · Berikan AB untuk mengurangi proses persalinan karena infeksi | Kasus dengan ketuban pecah usia kehamilan kurang dari 34 minggu sulit untuk hidup sehingga abortus terapeutik dilakukan demi keselamatan si ibu |
| Usia kehamilan di atas 34 minggu · Berikan dexamethason · Berikan AB tinggi · Periksa fibronektin cairan serviks/pool cairan sekitar forniks | | · Upaya penundaan tetap dilakukan sampai usia kehamilan 34 minggu, sehingga janin dapat diselamatkan · Pada kehamilan 34 minggu dengan ketuban pecah pada unit ruamh sakit modern dengan NIUC dapat menyelamatkan bayinya · Dapat dilakukan induksi persalinan |
9. Kriteria Diagnosis
Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari
1. Kontraksi uterus (his) teratur, pastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pembukaan dan servistis.
2. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80% atau sedikitnya 2 cm.
3. Selaput ketuban seringkali telah pecah.
4. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang.
5. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah.
PERSALINAN POST MATUR
1. Pengertian
v Kehamilan post matur atau kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang umumnya lebih dari 42 minggu.
v Kehamilan post matur adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap, (Hanifa, 2002).
v Diagnosa usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan seperti rumus neagle atau dengan tinggi fundus uteri seria ( Masjoer, 2001 ).
v Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT.
v Menurut Ida Bagus Gede Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan.
2. Etiologi
Sebagian keadaan langkah yang berkaitan dengan kehamilan yang lama mencakup anensefalus, hiplopasia, tidak ada kelenjar hipofise janin, defisiensi sulfase plasenta dan kehamilan extrauteri, meskipun etiologi kehamilan yang lama dipahami sejarahnya, keadaan klinis ini memberikan suatu gambaran unsur yaitu :
v Penurunan kadar estrogen pada kehamilan normal umumnya tinggi.
v Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.
v Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His.
v Pada kasus infusiensi plasenta atau andrenal janin, hormone procusor yaitu isoandresteron sulfat dieksresikan dalam cukup tinggi konversi menjadi estradiol dan secara langsung estriol di dalam plasenta contoh klinik mengenai defisiensi prekosor estrogen adalah anensefalus.
v Faktor lainadalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada suatu keluara tertentu ( Hanifa, 2002 ).
3. Tanda bayi post matur
· Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/ 20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/ 20 menit.
· Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :
a. Stadium I. Kulit kehilangan verniks kasiosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.
b. Stadium II. Seperti stadium satu disertai pewarnaan mekonium ( kehijauan ) di kulit.
c. Stadium III. Seperti stadium satu disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998) :
a. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).
b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur.
c. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.
d. Verniks kaseosa di bidan kurang.
e. Kuku-kuku panjang.
f. Rambut kepala agak tebal.
g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.
4. Patofisiologi
· Penyebab post date itu sendiri masih belum jelas.
· Resiko terhadap janin disebabkan oleh karena proses penuaan plasenta sehingga terjadi gangguan fungsi plasenta (insufisiensi).
· Insufisiensi nutrisi yang bisa mengakibatkan IUGR ("intra uterine growth Retardation").
· Insufisiensi respirasi yang bisa mengakibatkan hipoksia janin.
5. Permasalahan Kehamilan lewat waktu
Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :
· Pertumbuhan janin makin lambat
· Terjadi perubahan metabolisme janin
· Air ketuban berkurang dan makin kental
· Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan
· Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim.
· Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.
(Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998).
6. Diagnosis
Prognosis post matur tidak seberapa sulit apabila siklus haidteratur dari haid pertama, haid terakhir diketahui pasti.Dalam menilai apakah kehamilan matur atau tidak, beberapa pemeriksaan dapat dilakukan.
· Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar.
· Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.
· Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila :
ü Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu.
ü Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu.
· Pemeriksaan rontgenologik, dengan pemeriksaan ini pada janin matur dapat ditemukan pusat osifikosi pada oscubuid, bagian distal femus dan bagian proksimal tubia diameter biparental kepal 9,8 cm lebih. Keberatan pemeriksaan ini adalah kemungkinan pengaruh sinar tidak baik sianr rontgen pada janin.
· Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.
· Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta.
· Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.
· Pemeriksaan kadar estriol dalam urin.
· Pemeriksaan PH nya dibawah 7,20 dianggap sebagai tanda gawat janin.
· Pemeriksaan sitologi vagina untuk menentukan infusiensi dinilai berbeda-beda.
(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998).
7. Pemeriksaan penunjang
· USG untuk menilai usia kehamilan, oligohiramnion, derajat maturitas plasenta.
· KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.
· Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi ( tes tanpa tekanan di nilai apakah reaktif atau tidak dan tes tekanan oksitosin ).
· Periksaan sitologi dengan indeks kariopiknotik.
8. Penanganan
Pengelolaan kehamilan lewat waktu kita awali dari umur kehamilan 41 minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya pengaruh buruk pada keadaan perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar. Namun, untuk mengurangi beban dan kepraktisan dari bidan dan puskesmas akan dirujuk bila umur kehamilan kurang dari 41 minggu. Bila kehamilan kurang dari 40 minggu, ibu hamil dianjurkan menghitung gerak janin selama 24 jam (tidak boleh kurang dari 10 x), atau menghitung jumlah gerakan janin per satuan waktu dan dibandingkan apakah mengalami penurunan atau tidak.
9. Pengaruh terhadap Ibu dan anak
Terhadap ibu : partus lama, kesalahan letak, insersia uteri, perdarahan postpartum.
Terhadap janin : jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh post maturitas pada janin bervariasi : berat badan janin dapat bertambah besar, tetp, dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan. Bayi besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.
10. Penatalaksanaan
· Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya.
· Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat .
· Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.
· Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.
· Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.
· Tindakan operasi sectio caesarea dapat dipertimbangkan pada :
Ø Infusiensi plasenta plasenta dengan keadaan serviks belum matang.
Ø Pembukaan yang belum matang, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau
Ø Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre eklamsia, hipertensi menahun, anak berharga ( infertilitas ) dan kesalahan letak janin.
