FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas klien

Nama                          : …………………

Umur                          : …………………

Suku/bangsa               : …………………

Status perkawinan     : …………………

Agama                         : …………………

Pendidikan                 : …………………

Alamat                                    : ………………….

Tanggal waktu datang …………orang yang dihubungi ………..telepon ……………

Diterima dari ………………Rumah sakit ……………..datang sendiri …….lain-lain

II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pada keluhan utama yang dinyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama

2. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang

Pada pengumpulan riwayat kesehatan atau  keperawatan sekarang yang perlu ditanyakan factor yang melatar belakangi atau hal-hal yang mempengaruhi atau mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala (mendadak, perlahan-lahan, terus menerus atau berupa serangan, hilang timbul  atau berhubungan dengan waktu), lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagimana ( menjalar, menyebar, berpindah-pindah atau menetap). Bagimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah menetap, cenderung bertambah atau berkurang, lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya yang telah dilakukan apa saja lain-lain.

3. Riwayat kesehatan/ keperawatan masa lalu………

Pada pengumpulan data riwayat kesehatan atau keperawatan masa lalu dapat ditanyakan antara lain :

1. Riwayat pemakaian jenis obat ………………jumlah dosis ……….jumlah dosis terakhir ………….pemakaiannya.
2. Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah dialami, atau riwayat masuk rumah sakit atau riwayat kecelakaan
3. Lain-lain
3. Riwayat kesehatan atau keperawatan keluarga : ………………

Riwayat pengumpulan data tentang riwayat keluarga bagaiman riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada dimiliki salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien atau mempunyai penyakit degeneratif lainnya.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Riwayat kesehatan lingkungan ini dapat ditanyakan tentang keadaan lingkungan dirimah, seperti status rumah sehat atau tidak, persyaratan rumah yang sehat apakah dimiliki atau tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat pembuangan kotoran atau sampah dan lain-lain.

6. Riwayat psikososial

Pada riwayat psikososial ini ditanyakan tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan keadaan social masyarakat atau keluarga dan lain-lain.

7. Riwayat pertumbuhan dn perkembangan (untuk anak)

a.       Riwayat pertumbuhan

Pada riwayat pertumbuhan dinyatakan bagimana status pertumbuhan pada anak apakah pernah terjadi gangguan dalam pertumbuhan dan terjadinya pada saat umur berapa dengan menanyakan atau melihat catatan kesehatan tentang ukuran berat badan, tinggi badan lingkar lengan atas, lingkar dada dan lingkar kepala.

b.      Riwayat perkembangan, ini perlu ditanyakan tentang perkembangan dalam bahasa, motorik kasar, motorik halus dan personal social yang dapat diketahui melalui penggunaan perkembangan DDST II (Denver Development Skrening Test II)

8. Riwayat imunisasi ( untuk anak)

Pada pengumpulan data tentang riwayat imunisasi dasar seperti BCG, DPT, Polio, Hepatitis, campak maupun imunisasi ulangan ( booster ).

9. Riwayat Kebidanan : ( untuk maternitas)
1. Riwayat haid : ………
2. Riwayat perkawinan :…………….
3. Riwayat kehamilan : ……………..
10. Riwayat persalinan

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola  persepsi-pemeliharaan kesehatan

Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi terhadap arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan kesehatan seperti penggunaan atau pemakian tembakau, yang dilakukan beberapa pak perhari atau lainnya, jumlah pemakaian perhari penggunaan alcohol seperti jumlahnya dan jenisnya serta penggunaan obat-oabatan atau juga dapat ditanyakan adanya alergi.

2. Pola aktivitas-latihan

Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah kemampuan dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0 berarti mandiri, 1= menggunakan alat Bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= dibantu orang dan peralatan, 4 = ketergantungan/tidak mampu, yang dimaksud aktivitas sehari-hari antara lain seperti makan, mandi berpakaian, toileting, tingkat mobilitas ditempat tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan otot, kemampuan ROM ( range of motion) dn lain-lain.

3. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada pola nutrisi dan metabolisme yang ditanyakan adalah diet khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet sebelumnya, nafsu makan atau minum serta cairan yang masuk, adanya tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, danya kesukaran menelan, pengunaan gigi palsu atau tidk, riwayat masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam, kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya dan lain-lain.

4. Pola eliminasi

Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah kebiasaan defekasi perhari, ada/tidaknya Disuria, Nocturia, Urgensi, Hematuri, retensi, inkontinensia, apakah kateter indwelling atau kateter eksternal, inkontinensia singkat dan lain-lain.

5. Pola tidur-istirahat

Pengkajian pola tidur istirahat ini ditanyakan adalah jumlah jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia atau mimpi buruk.

6. Pola kognitif-perceptual

Pada pola ini ditanyakan adalah keadaan mental, sukar bercinta, berorientasi, kacau mental, menyerang, tidk ada respons, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-putar atau juga afasia, kemampuan komunikasi, kemampuan mengerti, gangguan pendengaran, penglihatan, adanya persepsi sensorik ( nyeri), penciuman dan lain-lain.

7. Pola toleransi-koping stress

Pada pengumpulan data ini ditanyakan adanya koping mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya maslah atau kebisaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stress yang pernah dimilikinya.

8. Persepsi diri/konsep koping

Pada persepsi ini yang ditanyakan adalah persepsi tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada seperti perasaan kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran. Ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya.

9. Pola seksual reproduktif

Pada pengumpulan data tetang pola seksual dan reprodukdi ini dapat ditanyakan periode mentruasi terakhir (PMT), masalah menstruasi, masalah pap smear, pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.

10. Pola hubungan dan peran

Pada pola yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga dan gangguan terhadap peran yang dilakukan.

11. Pola nilai dan keyakinan

Yang perlu ditanyakan adalah pantangan dalam agama  selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan dan lain-lain

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitas seperti komposmentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan delirium dan status gizi, GLC ( gaslow Coma Scale).

2. Pemeriksaan tanda vital

Meliputi nadi ( frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan ( frekuensi, irama, kedalaman pola pernafasan) dan suhu tubuh.

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

a. Kulit

warna ( meliputi ; pigmentasi. Sianosis, ikterus, pucat, eritema, dll), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema.

b. Rambut

Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain.

c. Kelenjar getah bening

Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, ingunal oksipital dan retrookulars

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a.       Kepala

Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun ( fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidanya pembengkakan, mata dilihat dari visus, palbebra, alis bulu mata, konjungtiva, sclera, kornea, pupil, lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pad daun telinga, liang  telinga, membrane timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidanya trismus ( kesukaran membuka mulut),bibir, gusi, ada idaknya radang, lidah, salvias, taring dan laring ( kesemuanya dapat lebih jelas dari keperawatan medical bedah dan bagian pemeriksaan fisik).

b.      Leher

Kaku kuduk, ada tidaknya masa pada leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada/tidaknya nyeri telan.

5. Pemeriksaan dada

Yang diperiksa pada pemriksaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apakah tidak, pergerakan nafas, ada tidaknya fremutus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya bagaimana ( hipersonor atau tympani apabila udara diparu atau pleura bertambah, redup atau pekak apabila terjadi konsulidasi jaringan paru dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara normal atau tambahan seperti ronchi basah, kering, krepitasi bunyi gesekan dan lain-lain pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, lobus kanan bawah. Lobus kiri bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan iktus kordis atau aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill), bunyi jantung atau bising jantung dan lain-lain.

6. Pemeriksaan Abdomen

Data yang dikumpulkan adalah data pemeriksan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan adanya nyeri dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemerikasaaan pada derah anus, rectum serta genetalianya.

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologist

Diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggam tangan, otot kaki dan lain-lain.

Data yang dikumpulkan pada pemeriksaan neurologist antara lain adanya tanda gangguan neurologist seperti kejang, tremor, parese, paralise, pemeriksaan reflek superficial, reflek tendon dalam, refleks patologis, tanda rangsang meningeal,kaku kuduk, pemeriksaan brudzinski dan tanda kernig, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan syaraf otak lain.

Tanda tangan yang mengkaji ……………………..

tanggal ………………………..

Caring Dalam Keperawatan

A. THEORICAL VIEW ON CARING

1. TEORI SWANSON

a.                                    Proses Caring

            Knowing (Mengenal) adalah Berjuang untuk memahami suatu kejadian karena punya makna dalam kehidupan orang lain.

Subdimensi ;

1)        menghindari asumsi

2)        terpusat pada orang yang dirawat

3)        mengkaji menyeluruh

4)        mencari kunci

5)        melibatkan diri sendiri

b.         Proses being with (menemani) merupakan proses dimana secara secara emosional ada bagi orang lain

Subdimensi :

1)        menemani

2)        menyampaikan kemampuan

3)        berbagi atau curah perasaan

4)        tidak membebani

c.          Proses doing for ( melakukan untuk) merupakan proses Melakukan bagi orang lain sebagai mana dia kan melakukan bagi dirinya sendiri bila semua itu mungkin dilakukannya.

Subdimensi :

1)        menyamankan

2)        mengantisipasi

3)        melakukan dengan terampil

4)        memproteksi

5)        menjaga martabat dan harta

d.         Prose anableing (memberdayakan) merupakan proses Memfasilitasi jalan orang lain melalui transisi kehidupan, misalnya kelahiran kematian dan kejadian asing.

Subdimensi :

1)        memberi informasi atau menjelaskan

2)        mendukung atau membolehkan

3)        memfokuskan

4)        pilihan umum

5)        memfalidasi atau membri umpan balik

e.          proses caring maintaining belief (mempertahankan keyakinan) merupakanMelanjutkan keyakinan pada kapasitas orang lain untuk menjalani kejadian atau transisi dan menghadapi masa depan dengan makna.

Subdimensi :

1)        meyakini atau percaya / mempertahankan jati diri

2)        mempertahankan sikap penuh harapan

3)        menawarkan optimisme yang realistik

2. TEORI PEPLAU

Hubungan interpersonal yang merupakan factor utama model keperawatan menurut Peplau mempunyai asumsi terhadap 4 konsep utama yaitu :

F Manusia = individu dipandang sebagai suatu organisme yang berjuang dengan caranya sendiri untuk mengurangi ketegangan yang disebabkan oleh kebutuhan. Tiap individu merupakan makhluk yang unik, mempunyai persepsi yang dipelajari dan ide yang telah terbentuk dan penting untuk proses interpersonal.

F Masyarakat/lingkungan = budaya dan adapt istiadat merupakan factor yang perlu dipertimbangkan dalam menghadapi kehidupan.

F Kesehatan = didefinisikan sebagai perkembangan kepribadian dan proses kemanusiaan yang berkesinambungan kearah kehidupan yang kreatif, konstruktif dan produktif.

F Keperawatan = dipandang sebagai proses interpersonal yang bermakna. Proses interpersonal merupakan materina force dan alat edukatif yang baik bagi perawat maupun klien. Pengetahuan diri dalam konteks interaksi interpersonal merupakan hal yang penting untuk memahami klien dan mencapai resolusi masalah.

3. TEORI JEAN WATSON

Berpendapat bahwa membuat landasan caring sebagai focus sentral dari praktek keparawatan, dalam teori Watson memandang 4 konsep utama sebagai berikut :

1)     Manusia adalah seseorang yang dihargai baik secara fisik diawasi, terhormat, dipelihara, dipahami dan dibantu, didalam suatu pandangan filososis seseorang sebagai diri terintegrasi penuh dan fungsional. Manusia dipandang sebagi lebih besar dan berbeda dengan yang lain.

2)     Kesehatan, watson percaya bahwa ada faktor lain yang diperlukan untuk mencapai definisi kesehatan menurut WHO dia menambahkan tiga unsur yaitu, mencapai tingkat yang lebih tinggi dari keseluruhan fisik, mental, dan sosial, memperthankan fungsi adaptive-maintenance secara umum sehari-hari.

3)     Lingkungan/sosial, memberi pengaruh secara terbuka terhadap manusia yang akan mencapai keselarasan. Sikap caring tidak diturunkan dari generasi kegenerasi. Tetapi ditularkan melalui budaya profesi sebagai jalan atau cara unik terhadap lingkungan.

4)      Ilmu keperawatan, menurut watson ilmu keperawatan mempunyai kaitan dengan mempromosikan kesehatan, mencegah penyakit, care terhadap sakit dan penyembuhan. Fokusnya pada promosi kesehatan dan penanganan penyakit.

1. CLIEN PERCEPTIONS OF CARING
1. Persepsi klien Wanita (Riemen, 1986)

-          berespon terhadap keunikan klien

-          perspektif dan suportif pada kepedulian klien

-          keberadaan fisik

-          punya sikap dan menampakkan perilaku yang membuat klien merasa dihargai sebagai manusia

-          menemui klien secara sukarela tanpa diminta

-          menampakkan kepedulian yang menyamakan dan menenangkan

-          menggunakan suara yang lembut dan jentel

-          menimbulkan rasa aman

-          menimbulkan perasaan pada klien untuk ingin membalas kebaikan hatinya

2. Persepsi klien Pria (Riemen, 1986)

-          hadir secara fisik sehingga klien merasa dihargai

-          kembali dengan suka rela tanpa diminta

-          membuat klien merasa nyaman, relaks, dan aman

-          hadir untuk menenangkan dan memenuhi kebutuhan klien sebelum melakukan tugas

-          menggunakan suara dan sikap yang manis, lembut, menyenangkan dan jentel

3. Persepsi klien umum medikal dan keluarga Attree(2001)

-          memeriksa klien

-          penuh kasing sayang dan sabar

-          menunjukkan kepekaan dan simpati

-          menggunakan pendekatan yang tenang jentel dan baik

4.      Persepsi klien Kanker mayer (1986)

1.      tahu cara menginjeksi dan menggunakan alat

2.      ceria

3.      memacu klien memanggil bila punya masalah

4.      menomorsatukan klien

5.      mengantisipasi bahwa pengalaman pertama adalah yang utama

5.      ETHIC OF CARE

a.       Interpretasi caring ---- moral imperative / sangat penting

b.      Melalui caring ---- harkat manusia diproteksi, dikuatkan, dan dipertahankan. Caring --- ideal moral

c.       Etik keperawatan --- ners sebagi pembela klien, menyelesaikan dilema etik --- memikirkan hubungan --- memberi prioritas pada setiap keunikan klien sebagai manusia.

6.      CARING DALAM PRAKTEK KEPERAWATAN

a.       KEHADIRAN

Klien mampu curah perasaan dan memahami dirinya sendiri --- mengidentifikasi solusi, melihat arahan baru, dan mebuat pilihan (Gilje, 1997). Kehadiran --- kontak mata, bahasa tubuh, tonus suara, mendengarkan, sikap positif, memacu dan bertindak bersama --- menciptakan keterbukaan dan pengertian.

Keberadaan ditempat --- kehadiran secara fisik dan komunikasi dan pengertian --- hubungan interpersonal --- tergantung fakta --- ners memberi perhatian khusus pada klien (Coben dkk,1994) --- tujuan mencapai beberapa tujuan seperti dukunagn, kenyamanan dan pemberanian untuk menghilangkan intensitas dan perasaan yang tidak diinginkan dan kepastian / penjaminan (Pederson, 1993, Fareed 1996)

b.      SENTUHAN

Sentuhan merupakan bentuk hubungan yang mengarah pada sambung rasa antara ners dan klien.

Sentuhan --- sentuhan kontak dan non kontak (Fredrickson 1999). Sentuhan kontak yaitu sentuhan nyata kulit ke kulit. Sentuhan non kontak contohnya kontak mata.

3 kategori sentuhan :

Beorientasi tugas, caring dan protektif (1999).

Sentuhan berorientasi tugas :

1.      ketika melaksanakan tugas atau prosedur

2.      penampilan yang skilful dan jentel dari prosedur keperawatan menyampaikan rasa aman dan rasa kompeten perawat.

3.      sikap prosedur lebih efektif bila dilakuakn dengan cermat dengn mepertimbangkan sikap kepedulian klien.

c.       MENDENGAR

Membina saling percaya, membuka jalur komunikasi. Merupakan kunci karena bisa menyampaikan atensi dan perhatian penuh perawat.

Mendengar bukan sekedar menyerap apa yang dikatakan klien yang merupakan interpretasi dan pemahaman akan apa yang dikatakan dan mengumpan balikan pemahaman ini pada orang yang bicara (Kemper, 92). Mendengarkan makana akan apa yang diucapkan kilen membantu menciptakan hubungan silang. Klien mempunyai cerita untuk mengatakan tentang makna sakit. Sakit kritis atau sakit kronis akan mempengaruhi pilihan dan keputusan klien, dan untuk mempenaruhi identitas individual. Cerita membuttuhkan pendengar atau audien atau bagian dalam kehidupan klien. Pendengar perlu diam untuk menengarkan dengan keterbukaan (Ferdikson, 99). Dalam hal ini diam bertujuan untuk kosentrasi akan apa yang harus diungkapkan klien yaitu mapu emberi klient fokus total perhatian ketika ceritanya diungkapkan erta bertukar cerita.

d.      MENGENAL DAN MEMAHAMI KLIEN

      Pemahaman akan spesifik klien dan pilihan intervensi selanjutnay dari perawat (Radwin, 95). Hal ini berkembang sesuai dengan waktu sehingga ners belajar menampilkan kondisi klinik dalam spesialis dan respon pelaku dan respon fisiologikal klien. Perawat atau ners tidak boleh berperasangka atau asumsi. Mengenal atau memahami klien harus fokus pada klien yang mengungkapkan infrmasi dan penanda yang memfasilitasi berpikir kritis dan penilaian klinik. Mengenal lien adalah memasuki caring, proses sosial yaitu keterkaitan sehingga merasa dikenal oleh ners (Lamb dan stempel,94). Keterikatan adalah set atau tahap agar ners bisa membantu klien untuk hubungan agar bisa maju ”bekerja” dan ”mengubah” tahapan untuk ners bisa membantu klien untuk terlibat dalam perawatan dan menerima bantuan bila diperlukan.

e.       SPIRITUAL CARING

            Kesehatan spiritual adalah menemukan keseimbangan antara lain yaitu tujuan dan sistem keyakinan kehidupan sediri dan orang lain. Keyakinan dan harapan mempunyai efek pada kesejahteraan fisik seseorang (Coe,97). Saling keterkaitan ners adalah klien caring dalam sense spiritual. Intrapersonal (dengan diri sendiri), interpersonal ( dengan orang lain dan lingkungan) dan tranpersonal (dengan yang tidak terlihat, Tuhan, kekuatan yang maha tinggi / maha besar). Dalam hal ini spiritual caring menggerakkan harapan bagi klien dan bagi ners. Interpretasi atau pemahaman penyakit yaitu gejala atau emosi yang bisa diterima oleh klien. Spiritual caring membantu dalam menggunakan sumber sosial, emosional atau spiritual.

Caring tidak terjai dalam isolasi dari perseorangan dalam kelurga. Ners sangat perlu mengenal seluruh keluarga yang dikenal klien. Klien merupakan sumber penting dalm caring. Keberhasilan intervensi tergantung kemauan keluarga untuk berbagi informasi tentang klien, penerimaan dan kesesuaian terapi intervensi dengan praktek keliuarga yang mana bisa mendukung dan menyampaikan terapi yang direkomondasikan.

Pada thun 1996 Mayer mengidentifikasi sepuluh prilaku caring yang diakui sangat bemanfaat oleh keluargakien kangker. Prilaku Caring Ners Menurut Keluarga ialah sebagai berikut:

1.      Jujur.

2.      Memberi informasi dengan jelas.

3.      Memastikan anggota keluarga selalu mendapatkan informasi.

4.      Berusaha agent klient merasa nyaman.

5.      Menunjukkan perhatian ketika menjawab pertanyaan.

6.      Memberi perawatan kecemasan yang diperlukan.

7.      Menyakinkan klien bahwa ppelayannan keluarga selalu ada.

8.      Menjawab pertanyaan anggota keluarga secara jujur, teruka serta berkemauan baik.

9.      Mengijinkan klien melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.

10. Memberi pelajaran kepada keluarga cara mempertahankan kenyamanaan fisik klien.

f.     Tantangan Caring

Dalam suatu amsalah pasti terdapat maalah. Seperti halnya dalam caring, caring juga mempunyai tantangan    .  tantangannya adalah pengadaan pada teknologi dan strategi pengasuhan kesehatan yang efektif biaya dan usaha untuk standarisasi dan memperbaiki proses kerja yang dapat melemahkan atau menantang sifat caring. Selain itu, klein menjadi sebuah nomor dengan kebutuha aktual yang terlupakan atau terabaikan.

g.  Caring untuk Keluarga

Durabilitas keluarga adalah dukungan dan struktur dalam keluarga yaitu diluar dinding rumah tangga yang mengakibatkan pemain berubah, orangtua menikah lagi, anak bisa meninggalkan rumah.

Resiliensi keluarga adalah kemampuan koping terhadap stresor yang diharapkan dan tidak diharapkan sehingga dapat beradaptasi terhadap tantangan peran, krisis perkebangan yaitu keluarga berkembang dan tubuh dengan pengetahuan baru.

Deversitas keluarga adalah perhatian dan keunikan dimana setiap orang dalam keluarga memiliki kebutuhan, kekuatan dan pertimbangan  perkembangan penting spesifik.

DAFTAR PUSTAKA

Potter dan Pery.Fundamental of  Nursing 6^th. 2005.Unitet States of America 

VENTILASI MEKANIK

I.         PENGENALAN VENTILASI MEKANIK

A.     Pengertian

Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah. Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan, rencana penyapihann dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.

B.     Klasifikasi

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.

1.      Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.

2.      Ventilator Tekanan Positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien , siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

C.     Gambaran ventilasi mekanik ideal

Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah sederhana, mudah dan murah, dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E, dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain, dapat dirangkai dengan PEEP, dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi, mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya, mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support, mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :

1.      Controlled Ventilation

Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.

2.      Assist/Control

Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.

3.      Intermitten Mandatory Ventilation

Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.

4.      Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

5.      Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.

6.      Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)

Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator.

D.    Indikasi Ventilator Mekanik   

1.      Gagal nafas

Pasien dengan distres pernafasan gagal nafas, henti nafas (apnu) maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal nafas yang sebenarnya. 
Distres pernafasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernafasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).

2.      Insufisiensi jantung

Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernafasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada sistem pernafasan (sebagai akibat peningkatan kerja nafas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja sistem pernafasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.

3.      Disfungsi neurologist

Pasien dengan GCS 8 atau kurang yang beresiko mengalami apnu berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik juga berfungsi untuk menjaga jalan nafas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.

E.      Model Ventilator Mekanik

1.      Mode control (pressure control, volume control, continuous mode). Pasien       mendapat bantuan pernafasan sepenuhnya, pada mode ini pasien dibuat tidak sadar (tersedasi) sehingga pernafasan di kontrol sepenuhnya oleh ventilator. Tidal volume yang didapat pasien juga sesuai yang di set pada ventilator. Pada mode control kelasik, pasien sepenuhnya tidak mampu bernafas dengan tekanan atau tidal volume lebih dari yang telah di set pada ventilator. Namun pada mode control terbaru, ventilator juga bekerja dalam mode assist-control yang memungkinkan pasien bernafas dengan tekanan atau volum tidal lebih dari yang telah di set pada ventilator.

2.      Mode Intermitten Mandatory Ventilation (IMV). Pada mode ini pasien menerima volume dan frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di set pada ventilator. Diantara pernafasan pemberian ventilator tersebut pasien bebas bernafas. Misalkan respiratory rate (RR) di set 10, maka setiap 6 detik ventilator akan memberikan bantuan nafas, diantara 6 detik tersebut pasien bebas bernafas tetapi tanpa bantuan ventilator. Kadang ventilator memberikan bantuan saat pasien sedang bernafas mandiri, sehingga terjadi benturan antara kerja ventilator dan pernafasan mandiri pasien. Hal ini tidak akan terjadi pada

3.      Mode Synchronous Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) yang sama dengan mode IMV hanya saja ventilator tidak memberikan bantuan ketika pasien sedang bernafas mandiri. Sehingga benturan terhindarkan.

4.      Keempat, yaitu mode pressure support atau mode spontan. Ventilator tidak memberikan bantuan inisiasi nafas lagi. Inisiasi nafas sepenuhya oleh pasien, ventilator hanya membantu pasien mencapai tekanan atau volume yang di set di mesin dengan memberikan tekanan udara positif.

F.      Istilah Dalam Ventilator Mekanik

1.      FiO2 dan PaO2, FiO2 adalah fraksi atau konsentrasi oksigen dalam udara yang diberikan kepada pasien. Sedangkan PaO2 adalah tekanan parsial oksigen yaitu perbedaan konsentrasi antara oksigen di alveolus dan membran.

2.      I:E merupakan ratio Perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Nilai normal 1:2.

3.      Volume Tidal merupakan jumlah udara yang keluar masuk paru dalam satu kali nafas, atau sama dengan jumlah udara yang diberikan ventilator dalam satu kali nafas. Nilai normal 10 –15 ml per kgBB untuk dewasa dan 6-8 ml per kgBB untuk anak.

4.      Minute Volume merupakan jumlah udara yang keluar masuk dalam satu menit, atau jumlah udara yang diberikan ventilator dalam satu menit. Nilainya = volume tidal x RR.

5.      PEEP dan CPAP, Positive end expiratory pressure (PEEP) atau tekanan positif akhir ekspirasi digunakan untuk mepertahankan tekanan paru positif pada akhir ekspirasi untuk mencegah terjadiya kolaps paru dan meningkatkan pertukaran gas dalam alveoli. Nilai antara 5-15 mmHg, maksimal 12 mmHg untuk anak.   
Continuous positive airway pressure (CPAP) identik dengan PEEP, yaitu pemberian tekanan positif pada saluran nafas selama siklus pernafasan.

6.      Pressure atau Volume Limit. Batas atas tekanan atau volume yang diberikan pada pasien. Volume limit yang terlalu tinggi dapat berakibat trauma paru.

Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15 ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase. Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli-kapiler.

II.      ASUHAN KEPERAWATAN PADA VENTILASI MEKANIK

A.     Pengkajian

Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut:

1.      Tanda-tanda vital

2.      Bukti adanya hipoksia

3.      Frekuensi dan pola pernafasan

4.      Bunyi nafas

5.      Status neurologis

6.      Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat

7.      Kebutuhan pengisapan

8.      Upaya ventilasi spontan klien

9.      Status nutrisi

10.  Status psikologis

Selain itu, perlu dilakukan pengkajian:

1.      Pengkajian Kardiovaskuler

Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).

2.      Pengkajian Peralatan

Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut :

a.       Jenis ventilator

b.      Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)

c.       Pengaturan volume tidal dan frekunsi

d.      Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)

e.       Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan

f.       Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.

g.      Humidifikasi

h.      Alarm

i.        PEEP

3.      Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu:

a.       Pemeriksaan fungsi paru

b.      Analisa gas darah arteri

c.       Kapasitas vital paru

d.      Kapasitas vital kuat

e.       Volume tidal

f.       Inspirasi negative kuat

g.      Ventilasi semenit

h.      Tekanan inspirasi

i.        Volume ekspirasi kuat

j.        Aliran-volume

k.      Sinar X dada

l.        Status nutrisi / elaktrolit.

B.     Diagnosis masalah keperawatan yang umum

1.      Penurunan cardiak output berhubungan dengan penurunan aliran balik vena ke jantung, penurunan tekanan transmural, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer ditandai dengan perubahan irama jantung, penurunan tekanan darah, penurunan preload, penurunan afterload dan distrimia.

2.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan hidrasi yang berlebihan, penurunan cardiak output yang disebabkan oleh ADH, dehidrasi karena penurunan masukan interal atau parenteral, diuresis yang berlebihan ditandai dengan intake yang berlebih dibandingkan dengan output, penurunan kapasitas vital, penurunan complience paru, peningkatan dead space/rasio volume tidal, penurunan hematokrit, penurunan natrium, peningkatansekresi bronkhial, demam, penurunan turgor kulit dan kehilangan berat badan.

C.     Diagnosa keperawatan tambahan

1.      Kegagalan ventilasi spontan berhubungan dengan ketidakmampuan bernapas mandiri secara adekuat ditandai dengan apnea, dyspnea, takypnea, hypermetabolik, penggunaan otot tambahan, penurunan saturasi oksigen, peningkatan carbondioksida, penurunan volume tidal, takycardi, kebingungan, perubahan status mental, disritmia.

2.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengeluaran sekret yang kental, obstruksi jalan napas, edema dan bronkhiolus, ketidakmampuan untuk batuk atau batuk efektif ditandai dengan adanya bunyi suara napas, dypsnea, takypneu, napas dangkal, batuk dengan atau sekret, sianosis, demam, kecemasan dan gelisah.

3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan barotrauma, atelektasis, bronkospasme, produksi mukus, edema, inflamasi pada bronkhiolus, hipoksemia, hiperkapniia, kelelahan ditandai dengan dypsnea, takypnea, hipoksia, hipoksemia, hiperkapnia, bingung, gelisah, sianosis, ketidakmampuan untuk mengeluarkan mukus, takikardi, disritmia, penurunan saturasi oksigen.

4.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: fatigue, dyspnea, sekresi, tidak adekuat oksigen, kelemahan respirasi otot, respiratory center depression, penurunan ekspansi paru, mengenakan ventilasi mekanik ditandai dengan dyspnea, tachypnea, bradepnea, apnea, batuk,nasal flaring, sianosis, nafas dangkal, pused-lip breathing, perubahan dalam inspirasi atau ekspirasi, menggunakan alat tambahan muscle, ekspansi dada kurang, barrel chest, arteri gas darah tidak normal, fremitus, cemas, penurunan saturasi oksigen

5.      Kerusakan komunikasi verbal berhungan dengan intubasi, airway buatan, muscular paralysis ditandai dengan ketidakmampuan berbicara, ketidakmampuan memenuhi komunikasi, ketidakmampuan bersuara

6.      Anxiety berhubungan dengan ventilatory support, ancaman kematian, perubahan status kesehatan, perubahan lingkungan, life-threatening crises

ditandai dengan ketakutan, restessness, muscletension, kekhawatiran, helplessness, comminication of uncertainly, sense of impending doom, worry

7.      Risk for infection berhubungan dengan intubasi, proses penyakit, immunosupression, compromised defense mechanisms ditandai dengan kenaikan temperatur, menggigil, WBC meningkat, purulent sputum

8.      Ineffective coping berhubungan dengan : pemasangan ventilator, perubahan status kesehatan, perubahan kemampuan komunikasi ditandai dengan

9.      Impaired oral mucous membrane berhubungan dengan : intubasi oral, kenaikan dan penurunan saliva, ketidakmampuan menelan, induksi antibiotik ditandai dengan : nyeri oral atau ketidaknyamanan, stimatitis, lesi oral, thrush

10.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keridakmampuan untuk menelan, intubasi, ketidakmampuan untuk memasukan makanan, peningkatan metabolisme karena perjalanan penyakit, operasi, tingkat kesadaran ditandai dengan : kalori kurang dari tubuh, rasa yang berubah, penciuman yang berubah, kehilangan berat badan, anorexia, tidak ada bising usus, penurunak peristaltic

11.  Kurang Pengetahuan berhubungan dengan penempatan pada ventilator, perubahan kesehatan, status krisis, kekurang pemahaman ditandai dengan : ketidakpahaman terhadap keslahan pemberian petunjuk, anorexia

Contoh Kasus

Tuan X adalah pria berusia 30 tahun yang masuk ke unit perawatan intensif bedah setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kondisi luka parah dan mengalami syok hipovolemik. Tuan X langsung dikirim ke ruang operasi dimana cidera yang dialaminya ditangani. Kemudian perjalanan pasca operatif dini harinya sangat baik. Pada pascaoperatif hari ke-3 ia mulai mengalami kesulitan bernafas dengan penyimpangan nilai AGD PO₂  58 mmhg. Karena Tuan X mengalami hipoksemia berat, maka Tuan X di intubasi. Kulit pasien terlihat pucat, terdengar napas tambahan, hasil lab menunjukkan nilai albumin 3.  Hasil pemeriksaan ronsen dada nya menunjukkan infiltrate difus intertisial dan alveolar. Ia mengalami ARDS dan pada akhirnya membutuhkan PEEP. Keluarga Tuan X selalu menenangkan Tuan X ketika dia gelisah saat pemasangan ventilator. Keluarga pasien terlihat bingung dengan prosedur dan pengobatan.  

A.           Analisis data

Data	Etiologi	Problem
DO: 1.   Tuan X mengalami hipoksemia berat 2.   ronsen dada nya menunjukkan infiltrate difus intertisial dan alveolar 3.   Tuan X mengalami kesulitan bernafas 4.   Tuan X terlihat gelisah 5.   Kulit terlihat pucat	ARDS	Gangguan pertukaran gas
DO: 1.   ARDS 2.   Kulit terlihat pucat 3.   Arus balik vena menurun akibat PEEP	Arus balik vena menurun	Penurunan curah jantung
DO: 1.   Tuan X mengalami dipnue, terdapat nafas tambahan 2.   Tuan X mengalami kesulitan bernapas	Perubahan tekanan paru/ toraks	Pola pernapasan tidak efektif
DO: 1.   Nutrisi kurang adekuat 2.   Albumin 3 g/dl	Intubasi	Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

B.           Diagnosa

1.         Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ARD

Hasil yang diharapkan	Intervensi keperawatan	Rasional
Tetap teroksigenasi dengan adekuat, yang ditunjukkan oleh: 1.   PaO2 pada hasil AGD lebih dari 75mmHg 2.   Warna kulit tidak pucat 3.   Sirkulasi perifer adekuat	1.   Pantau AGD untuk menentukan PaO2 2.   Lakukan penghisapan hanya ketika diperlukan untuk mencegah kehilangan PEEP sekunder akibat terputusnya hubungan dengan ventilator    3.   Pantau tingkat PEEP dan FiO2 yang diperlukan. 4.   Kaji sirkulasi perifer terhadp nadi, warna ekstremitas dan suhu. 5.   Pantau kadar oksigen darah vena campuran	ARDS adalah cedera paru akut yang mengakibatkan peningkatan permiabelitas kapiler, yang memungkinkan protein dan cairan mengalir keluar dan masuk kedalam ruang alveoli dan intersisium, sehingga menghambat terjadinya pertukaran gas yang normal

2.         Penurunan curah jantung berhubungan dengan arus balik vena menurun

Hasil yang diharapkan	Intervensi keperawatan	Rasional
Tidak mengalami gangguan hemodinamik yang berkaiatan dengan PEEP	1.   Pantau tanda – tanda vital setiap jam dan sesuai kebutuhan 2.   Pantau parameter hemodinamik terhadap tanda penurunan curah jantung, hipotensi, kenaikanCVP, dan oliguria 3.   Pantau masukan dan haluaran 4.   Periksa sirkulasi perifer setiap 2 sampai 4 jam dan sesuai kebutuhan 5.   Tinggikan bagian kaki tempat tidur 10 sampai 20 derajat untuk meningkatkan arus balik vena 6.   Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM) setiap 4 sampai 6 jam untuk meningkatkan arus balik vena 7.   Berikan obat-obat adrenergic sesuai yang dipesankan untuk meningkatkan curah jantung 8.   Beritahukan dokter jika terjadi komplikasi hemodinamik	PEEP dapat menyebabakan menurunnya curah jantung dengan meningkatkan tekanan intraalveolar, dengan demikian menurunkan arus balik vena ke jantung.

3.         Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan perubahan tekanan paru / toraks

Hasil yang diharapkan	Intervensi keperawatan	Rasional
Tidak mengalami komplikasi akibat PEEP 1.      Atelektasis 2.      Pneumotoraks 3.      Pneumomediastinum 4.      Emfisema subkutan	1.      Pantau pernapasan setiap jam dan sesuai yang dibutuhkan 2.      Kaji bunyi napas terhadap adanya bunyi napas tambahan 3.      Lakukan tindakan pulmonari setiap 2 jam dan sesuai yang diperlukan : a.       Sering mengubah posisi klien b.      Fisioterapi dada 4.      Pantau terhadap tanda-tanda komplikasi pulmonari dan distres pernapasan : a.       Ekskursi dada asimetris b.      Nyeri tajam mendadak c.       Sianosis d.      Ansietas 5.      Kaji terhadap emfisema subkutan 6.      Simpan set selang dada dekat tempat tidur klien 7.      Pantau AGD sesuai  yang diperlukan 8.      Beritahukan dokter tentang komplikasi 9.      Pernapasaan	Jika dinding alveoli tidak dapat menahan tekanan dari PEEP, maka dapat terjadi perforasi. Sebagai akibat, udara mengalir ke dalam ruang pleural, mediastinum dan atau ruang subkutan. Akibatnya adalah pneumotoraks, pneumomediastinum atau emfisema subkutan yang terjadi secara berurutan

4.         Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intubasi

Hasil yang diharapkan	Intervensi keperawatan	Rasional
Menerima masukan nutrisi yang adekuat selam diintubasi	1.   Berikan asupan makanan sesuai dengan standar gizi yang dianjurkan 2.   Pantau masukan dan haluaran 3.   Timbang berat badan setiap hari 4.   Berikan albumin atau volume ekspander sesuai yang ditetapkan 5.   Pantau kadar albumin serum	Status nutrisi harus dipertahankan untuk membantu dalam proses penyapihan dari ventilator; protein dan volume ekspander akan meningkatkan tekanan osmotic koloid serum, sehingga mempertahankan cairan dalam kompartemen intravaskular.