ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENISASI
- Pengkajian
- Keluhan Utama
- Dispnea
ditunjukkan dg napas pendek, penggunaan otot2 assesori, pernafasan cuping hidung dan peningkatan frek dan kedalaman pernafasan yg menyolok.
- Batuk
tanyakan kapan terjadinya batuk, apakah ada produksi sputum
- Keletihan
merupakan sensasi subyektif
- Nyeri dada
dievaluasi dg memperhatikan lokasi, durasi, radiasi dan frekuensi.
- Produksi sputum
kaji warna, bau, kualitas, kandungan darah dan perubahan warna
- Riwayat Medikal Lampau
- Penyakit Infeksi
Riwayat TBC, bronkhitis, asma, pneumonia
- Hospitalisasi
Riwayat hospitalisasi yg berhub dg masalah pernafasan. Kaji lama dirawat, kapan, medikasi yg didapat dll.
- Medikasi
- Alergi
- Riwayat Keluarga
- Riwayat keluarga adanya penyakit sistem pernafasan
- Riwayat Psikososial dan gaya hidup
- Kebiasaan
Kaji lingkungan kerja, apakah terekspos debu atau poluttan lain
- Lingkungan
Kaji kondisi tempat tinggal klien
- Latihan
Kaji toleransi klien thdp aktivitas
- Nutrisi
Kehilangan BB mngkin krn anoreksia, efek medikasi dan letih krn kesulitan bernafas
- Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
- Head to toe :
- Penampilan umum
- Membran mukosa kulit
- Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola nafas
- Gerakan dinding dada
- Kepala dan Leher
- Ada/tdk abnormalitas yg menyebabkan gg pernafasan
- Catat bau nafas dan adanya sputum
- Konfigurasi dinding dada
- Observasi kontur dan ukuran dada
- Deformitas dada
- Funnel chest : strenum terdepresi dan organ dibawahnya tertekan
- Pigeon chest : sternum maju kedepan memperbesar diameters AP
- Thoraric khyphoscoliosis : punggung membungkuk
- Gerakan dada
Observasi kedalaman, ekspansi & irama pernafasan, retraksi, kesimetrisan, penggunaan otot2 assesori
- Jari tangan dan kaki
observasi adanya clubbing
Palpasi
- Trakea
- akan bergerak dan kembali ke tengah
- Palpasi adanya massa, krepitasi, deviasi dari midline
- Dinding dada
- Adanya krepitus, tenderness of chest wall, taktil fremitus
- Penyimpangan thorak
- Klien duduk, tangan diletakkan pada posterior, palpasi simetris/asimetris
- Taktil fremitus
- transmisi getaran2 udara mll dinding dada selama fonasi
- Minta klien mengatakan ’99’ atau ’88’
- Bandingkan kedua getaran dikedua sisi. Getaran yg lebih kuat adanya konsolidasi paru (pd pneumonia)
- Perkusi
- Resonan
rendah, bergema, terdengar diatas jarngan paru normal
- Hipersonan
meningkatnya udara dlm paru dan r.pleura, >keras dari resonan (pd emphisema), normal pd anak
- Dull
Adanya massa/tumor pd paru, normal pd hati dan jantung
- Flat
Pada tulang
- Tympani
suara tinggi bergema spt drum, misal : pd pneumotorak, normal pd perut
- Auskultasi
Suara nafas ada 3 tipe :
- Vesikuler (rendah, ekspirasi lembut, I>E, terdengar diatas bnyk lapang paru)
- Trakeabronkial (suara tinggi, lebih lama, I<E, diatas trakea dan laring)
- Bronkhovesikuler (medium, I=E, terdengar diatas dada anterior, bronkus utama, area interkostal).
- Suara nafas yang menyimpang
- Crakles/rales : diskontinu, saat udara berpindah mll jalan nafas yg penuh cairan
- Gurgles/ronkhi : kontinu, adanya obstruksi jalan nafas atas besar yg berhubungan dg adanya edema/sekresi
- Wheezing : kontinu, tinggi, nyaring/tajam, terdengar saat ekspirasi, kadang inspirasi
- Rub friksi pleura : kering, adanya peradangan permukaan paru
- Pemeriksaan Diagnostik/Lab
- Spirometri
- AGD (analisa gas darah)
- Saturasi/pulse oximetry
- Hitung darah lengkap
- Diagnosa Keperawatan
- Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, sekret yang banyak, disfungsi neuromuskuler
- Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi/hipoventilasi, nyeri, fatigue, gangg.muskuloskeletal
- Gangguan pertukaran gas b.d ketdkseimbangan perfusi-ventilasi, menurunnya supplai darah pulmoner
- Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara supply dan demand oksigen
- Perencanaan
Kriteria hasil (NOC)
- Peningkatan toleransi aktivitas
- Kepatenan jalan nafas
- Mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi
- Mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
- Mengeluarkan sekresi paru
- Pengembalian fungsi kardiopulmonari
- Implementasi
- Peningkatan toleransi aktivitas
- Manajemen sesak nafas :
- Tentukan penyebab sesak nafas
- Latihan nafas, batuk efektif, teknik relaksasi
- Berikan terapi farmakologi : bronkodilator, mukolitik, antianxiety
- Terapi oksigen
- Rekondisi kardiopulmonar
- Membantu klien mencapai & memelihara tingkat kesehatan optimal mll latihan fisik terkontrol, konseling nutrisi, manajemen stress
- Latihan otot pernafasan
- Kepatenan jalan nafas
- Teknik batuk
- Teknik suction
3. Mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi
- Nasal kanul
- Nasal kateter
- Masker oksigen
- Nebulaze
4. Mempertahankan dan mening eksp paru
- merupakan tindakan non invasif seperti pengaturan posisi dan fisioterapi dada
- Prosedur invasif, misal : WSD
- Spirometri
- Mobilisasi sekresi pulmonar
- Hidrasi dg memberikan intake cairan 1500-2000 mL/hari kecuali kontraindikasi krn status jantung (Luce, Tyler, Poersin, 1984).
- Humidifikasi yaitu proses penambahan air ke dlm gas. Biasanya diperlukan bagi klien yg menerima terapi oksigen
- Fisioterapi dada
- Pengembalian fungsi kardiopulmoner
- CPR
- Evaluasi
- Membandingkan kemajuan yg dialami klien stlh dilakukan intervensi keperawatan dg tujuan dan kriteria hasil yg telah dibuat pada perencanaan keperawatan Jika hasil belum optimal, perlu modifikasi rencana asuhan keperawatan.
