^^

Pages

Rabu, 13 Juli 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENISASI

  1. Pengkajian
  1. Keluhan Utama
    • Dispnea
ditunjukkan dg napas pendek, penggunaan otot2 assesori, pernafasan cuping hidung dan peningkatan frek dan kedalaman pernafasan yg menyolok.
    • Batuk
                tanyakan kapan terjadinya batuk, apakah ada produksi sputum
    • Keletihan
                merupakan sensasi subyektif
    • Nyeri dada
                dievaluasi dg memperhatikan lokasi, durasi, radiasi dan frekuensi.
    • Produksi sputum
                kaji warna, bau, kualitas, kandungan darah dan perubahan warna
  1. Riwayat Medikal Lampau
  • Penyakit Infeksi
Riwayat TBC, bronkhitis, asma, pneumonia
  • Hospitalisasi
Riwayat hospitalisasi yg berhub dg masalah pernafasan. Kaji lama dirawat, kapan, medikasi yg didapat dll.
  • Medikasi
  • Alergi
  1. Riwayat Keluarga
  • Riwayat keluarga adanya penyakit sistem pernafasan
  1. Riwayat Psikososial dan gaya hidup
  • Kebiasaan
Kaji lingkungan kerja, apakah terekspos debu atau poluttan lain
  • Lingkungan
Kaji kondisi tempat tinggal klien
  • Latihan
Kaji toleransi klien thdp aktivitas
  • Nutrisi
Kehilangan BB mngkin krn anoreksia, efek medikasi dan letih krn kesulitan bernafas
  1. Pemeriksaan Fisik
  1. Inspeksi
  • Head to toe :
    • Penampilan umum
    • Membran mukosa kulit
    • Tingkat kesadaran
    • Keadekuatan sirkulasi sistemik
    • Pola nafas
    • Gerakan dinding dada
  • Kepala dan Leher
    • Ada/tdk abnormalitas yg menyebabkan gg pernafasan
    • Catat bau nafas dan adanya sputum
  • Konfigurasi dinding dada
    • Observasi kontur dan ukuran dada
  • Deformitas dada
    • Funnel chest : strenum terdepresi dan organ dibawahnya tertekan
    • Pigeon chest : sternum maju kedepan memperbesar diameters AP
    • Thoraric khyphoscoliosis : punggung membungkuk
  • Gerakan dada
Observasi kedalaman, ekspansi & irama pernafasan, retraksi, kesimetrisan, penggunaan otot2 assesori
  • Jari tangan dan kaki
    observasi adanya clubbing
    Palpasi
  • Trakea
    • akan bergerak dan kembali ke tengah
    • Palpasi adanya massa, krepitasi, deviasi dari midline
  • Dinding dada
    • Adanya krepitus, tenderness of chest wall, taktil fremitus
  • Penyimpangan thorak
    • Klien duduk, tangan diletakkan pada posterior, palpasi simetris/asimetris
  • Taktil fremitus
    • transmisi getaran2 udara mll dinding dada selama fonasi
    • Minta klien mengatakan ’99’ atau ’88’
    • Bandingkan kedua getaran dikedua sisi. Getaran yg lebih kuat adanya konsolidasi paru (pd pneumonia)
  1. Perkusi
  • Resonan
    rendah, bergema, terdengar diatas jarngan paru normal
  • Hipersonan
    meningkatnya udara dlm paru dan r.pleura, >keras dari resonan (pd emphisema), normal pd anak
  • Dull
    Adanya massa/tumor pd paru, normal pd hati dan jantung
  • Flat
    Pada tulang
  • Tympani
    suara tinggi bergema spt drum, misal : pd pneumotorak, normal pd perut
  1. Auskultasi
    Suara nafas ada 3 tipe :
  • Vesikuler (rendah, ekspirasi lembut, I>E, terdengar diatas bnyk lapang paru)
  • Trakeabronkial (suara tinggi, lebih lama, I<E, diatas trakea dan laring)
  • Bronkhovesikuler (medium, I=E, terdengar diatas dada anterior, bronkus utama, area interkostal).
  • Suara nafas yang menyimpang
  • Crakles/rales : diskontinu, saat udara berpindah mll jalan nafas yg penuh cairan
  • Gurgles/ronkhi : kontinu, adanya obstruksi jalan nafas atas besar yg berhubungan dg adanya edema/sekresi
  • Wheezing : kontinu, tinggi, nyaring/tajam, terdengar saat ekspirasi, kadang inspirasi
  • Rub friksi pleura : kering, adanya peradangan permukaan paru
  1. Pemeriksaan Diagnostik/Lab
  • Spirometri
  • AGD (analisa gas darah)
  • Saturasi/pulse oximetry
  • Hitung darah lengkap
  1. Diagnosa Keperawatan
  1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, sekret yang banyak, disfungsi neuromuskuler
  2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi/hipoventilasi, nyeri, fatigue, gangg.muskuloskeletal
  3. Gangguan pertukaran gas b.d ketdkseimbangan perfusi-ventilasi, menurunnya supplai darah pulmoner
  4. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara supply dan demand oksigen
  1. Perencanaan
Kriteria hasil (NOC)
  1. Peningkatan toleransi aktivitas
  2. Kepatenan jalan nafas
  3. Mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi
  4. Mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
  5. Mengeluarkan sekresi paru
  6. Pengembalian fungsi kardiopulmonari
  1. Implementasi
  1. Peningkatan toleransi aktivitas
    • Manajemen sesak nafas :
      • Tentukan penyebab sesak nafas
      • Latihan nafas, batuk efektif, teknik relaksasi
      • Berikan terapi farmakologi : bronkodilator, mukolitik, antianxiety
      • Terapi oksigen
    • Rekondisi kardiopulmonar
      • Membantu klien mencapai & memelihara tingkat kesehatan optimal mll latihan fisik terkontrol, konseling nutrisi, manajemen stress
    • Latihan otot pernafasan
  2. Kepatenan jalan nafas
    • Teknik batuk
    • Teknik suction
3. Mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi
    • Nasal kanul
    • Nasal kateter
    • Masker oksigen
    • Nebulaze
4. Mempertahankan dan mening eksp paru
    • merupakan tindakan non invasif seperti pengaturan posisi dan fisioterapi dada
    • Prosedur invasif, misal : WSD
    • Spirometri
  1. Mobilisasi sekresi pulmonar
    • Hidrasi dg memberikan intake cairan 1500-2000 mL/hari kecuali kontraindikasi krn status jantung (Luce, Tyler, Poersin, 1984).
    • Humidifikasi yaitu proses penambahan air ke dlm gas. Biasanya diperlukan bagi klien yg menerima terapi oksigen
    • Fisioterapi dada
  1. Pengembalian fungsi kardiopulmoner
    • CPR
  1. Evaluasi
  • Membandingkan kemajuan yg dialami klien stlh dilakukan intervensi keperawatan dg tujuan dan kriteria hasil yg telah dibuat pada perencanaan keperawatan Jika hasil belum optimal, perlu modifikasi rencana asuhan keperawatan.

0 komentar:

Posting Komentar

 
Copyright (c) 2010 Dhe aDhel adhelia. Design by WPThemes Expert

Themes By Buy My Themes and Direct Line Insurance.