FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas klien

Nama                          : …………………

Umur                          : …………………

Suku/bangsa               : …………………

Status perkawinan     : …………………

Agama                         : …………………

Pendidikan                 : …………………

Alamat                                    : ………………….

Tanggal waktu datang …………orang yang dihubungi ………..telepon ……………

Diterima dari ………………Rumah sakit ……………..datang sendiri …….lain-lain

II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pada keluhan utama yang dinyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama

2. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang

Pada pengumpulan riwayat kesehatan atau  keperawatan sekarang yang perlu ditanyakan factor yang melatar belakangi atau hal-hal yang mempengaruhi atau mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala (mendadak, perlahan-lahan, terus menerus atau berupa serangan, hilang timbul  atau berhubungan dengan waktu), lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagimana ( menjalar, menyebar, berpindah-pindah atau menetap). Bagimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah menetap, cenderung bertambah atau berkurang, lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya yang telah dilakukan apa saja lain-lain.

3. Riwayat kesehatan/ keperawatan masa lalu………

Pada pengumpulan data riwayat kesehatan atau keperawatan masa lalu dapat ditanyakan antara lain :

1. Riwayat pemakaian jenis obat ………………jumlah dosis ……….jumlah dosis terakhir ………….pemakaiannya.
2. Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah dialami, atau riwayat masuk rumah sakit atau riwayat kecelakaan
3. Lain-lain
3. Riwayat kesehatan atau keperawatan keluarga : ………………

Riwayat pengumpulan data tentang riwayat keluarga bagaiman riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada dimiliki salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien atau mempunyai penyakit degeneratif lainnya.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Riwayat kesehatan lingkungan ini dapat ditanyakan tentang keadaan lingkungan dirimah, seperti status rumah sehat atau tidak, persyaratan rumah yang sehat apakah dimiliki atau tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat pembuangan kotoran atau sampah dan lain-lain.

6. Riwayat psikososial

Pada riwayat psikososial ini ditanyakan tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan keadaan social masyarakat atau keluarga dan lain-lain.

7. Riwayat pertumbuhan dn perkembangan (untuk anak)

a.       Riwayat pertumbuhan

Pada riwayat pertumbuhan dinyatakan bagimana status pertumbuhan pada anak apakah pernah terjadi gangguan dalam pertumbuhan dan terjadinya pada saat umur berapa dengan menanyakan atau melihat catatan kesehatan tentang ukuran berat badan, tinggi badan lingkar lengan atas, lingkar dada dan lingkar kepala.

b.      Riwayat perkembangan, ini perlu ditanyakan tentang perkembangan dalam bahasa, motorik kasar, motorik halus dan personal social yang dapat diketahui melalui penggunaan perkembangan DDST II (Denver Development Skrening Test II)

8. Riwayat imunisasi ( untuk anak)

Pada pengumpulan data tentang riwayat imunisasi dasar seperti BCG, DPT, Polio, Hepatitis, campak maupun imunisasi ulangan ( booster ).

9. Riwayat Kebidanan : ( untuk maternitas)
1. Riwayat haid : ………
2. Riwayat perkawinan :…………….
3. Riwayat kehamilan : ……………..
10. Riwayat persalinan

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola  persepsi-pemeliharaan kesehatan

Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi terhadap arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan kesehatan seperti penggunaan atau pemakian tembakau, yang dilakukan beberapa pak perhari atau lainnya, jumlah pemakaian perhari penggunaan alcohol seperti jumlahnya dan jenisnya serta penggunaan obat-oabatan atau juga dapat ditanyakan adanya alergi.

2. Pola aktivitas-latihan

Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah kemampuan dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0 berarti mandiri, 1= menggunakan alat Bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= dibantu orang dan peralatan, 4 = ketergantungan/tidak mampu, yang dimaksud aktivitas sehari-hari antara lain seperti makan, mandi berpakaian, toileting, tingkat mobilitas ditempat tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan otot, kemampuan ROM ( range of motion) dn lain-lain.

3. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada pola nutrisi dan metabolisme yang ditanyakan adalah diet khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet sebelumnya, nafsu makan atau minum serta cairan yang masuk, adanya tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, danya kesukaran menelan, pengunaan gigi palsu atau tidk, riwayat masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam, kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya dan lain-lain.

4. Pola eliminasi

Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah kebiasaan defekasi perhari, ada/tidaknya Disuria, Nocturia, Urgensi, Hematuri, retensi, inkontinensia, apakah kateter indwelling atau kateter eksternal, inkontinensia singkat dan lain-lain.

5. Pola tidur-istirahat

Pengkajian pola tidur istirahat ini ditanyakan adalah jumlah jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia atau mimpi buruk.

6. Pola kognitif-perceptual

Pada pola ini ditanyakan adalah keadaan mental, sukar bercinta, berorientasi, kacau mental, menyerang, tidk ada respons, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-putar atau juga afasia, kemampuan komunikasi, kemampuan mengerti, gangguan pendengaran, penglihatan, adanya persepsi sensorik ( nyeri), penciuman dan lain-lain.

7. Pola toleransi-koping stress

Pada pengumpulan data ini ditanyakan adanya koping mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya maslah atau kebisaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stress yang pernah dimilikinya.

8. Persepsi diri/konsep koping

Pada persepsi ini yang ditanyakan adalah persepsi tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada seperti perasaan kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran. Ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya.

9. Pola seksual reproduktif

Pada pengumpulan data tetang pola seksual dan reprodukdi ini dapat ditanyakan periode mentruasi terakhir (PMT), masalah menstruasi, masalah pap smear, pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.

10. Pola hubungan dan peran

Pada pola yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga dan gangguan terhadap peran yang dilakukan.

11. Pola nilai dan keyakinan

Yang perlu ditanyakan adalah pantangan dalam agama  selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan dan lain-lain

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitas seperti komposmentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan delirium dan status gizi, GLC ( gaslow Coma Scale).

2. Pemeriksaan tanda vital

Meliputi nadi ( frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan ( frekuensi, irama, kedalaman pola pernafasan) dan suhu tubuh.

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

a. Kulit

warna ( meliputi ; pigmentasi. Sianosis, ikterus, pucat, eritema, dll), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema.

b. Rambut

Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain.

c. Kelenjar getah bening

Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, ingunal oksipital dan retrookulars

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a.       Kepala

Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun ( fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidanya pembengkakan, mata dilihat dari visus, palbebra, alis bulu mata, konjungtiva, sclera, kornea, pupil, lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pad daun telinga, liang  telinga, membrane timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidanya trismus ( kesukaran membuka mulut),bibir, gusi, ada idaknya radang, lidah, salvias, taring dan laring ( kesemuanya dapat lebih jelas dari keperawatan medical bedah dan bagian pemeriksaan fisik).

b.      Leher

Kaku kuduk, ada tidaknya masa pada leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada/tidaknya nyeri telan.

5. Pemeriksaan dada

Yang diperiksa pada pemriksaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apakah tidak, pergerakan nafas, ada tidaknya fremutus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya bagaimana ( hipersonor atau tympani apabila udara diparu atau pleura bertambah, redup atau pekak apabila terjadi konsulidasi jaringan paru dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara normal atau tambahan seperti ronchi basah, kering, krepitasi bunyi gesekan dan lain-lain pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, lobus kanan bawah. Lobus kiri bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan iktus kordis atau aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill), bunyi jantung atau bising jantung dan lain-lain.

6. Pemeriksaan Abdomen

Data yang dikumpulkan adalah data pemeriksan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan adanya nyeri dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemerikasaaan pada derah anus, rectum serta genetalianya.

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologist

Diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggam tangan, otot kaki dan lain-lain.

Data yang dikumpulkan pada pemeriksaan neurologist antara lain adanya tanda gangguan neurologist seperti kejang, tremor, parese, paralise, pemeriksaan reflek superficial, reflek tendon dalam, refleks patologis, tanda rangsang meningeal,kaku kuduk, pemeriksaan brudzinski dan tanda kernig, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan syaraf otak lain.

Tanda tangan yang mengkaji ……………………..

tanggal ………………………..