Bab III
A. Pengkajian
1. Sirkulasi : Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batasnormal(120-160 dpm). Mur-mur jantung yang dapat didengar dapatmenandakan duktusarteriosus paten(PDA).
2. Makanan/cairanBerat badan kurang 2500(5lb 8 oz).
3. Neuroensori Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut.Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkinmudah digerakan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat(tergantungusia gestasi).Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik padagestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks Moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas denganmembuka tangan) tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen kedua(fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasiminggu ke 32.Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan37.
4. PernafasanApgar Skor mungkin rendah.Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan diafragmatik intermiten atau periodic (40-60x/mt).Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dansubsternal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada.Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi, menandakan adaya sindromdistress pernafasan (RDS).
5. Keamanan Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah.Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum.Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah.muda/kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.Ekstremitas mungkin tampak edema.Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak.Kuku mungkin pendek.
6. SeksualitasGenetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora,dengan klitoris menonjol: testis pria mungkin tidak turun, rugaemungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.
| No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan / Kriteria | Tindakan Keperawatan |
| 1 | Ketidak efektifan pola nafas b/d imaturitas paru dan neuromuskular, penurunan paru dan keletihan. | Pasien memperlihatkan parameter oksigenasi yang adekuat dan pola nafas yang kuat. Kriteria : - Kebutuhan oksigen terpenuhi
- Nafas spontan, adekuat
- Tidak sesak
- Tidak ada retraksi
| - Berikan posisi untuk pertukaran udara yang optimal misal posisikan terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatas.
- Observasi adanya tandagawat napas-pernapasancuping hidung, retraksi,takipnea, apnea, grunting,sianosis, dll.
- Hisap hidung untuk mengeluar-kan mukus yang terkumpul dari nasofaring, trakea dan pipa endotrakea.
- Berikan oksigen dan pertahankan lingkungan termal netral untuk menghemat penggunakaan oksigen.
|
| 2 | Gangguan pertukaran gas b/d kurangnyaventilasi alveolar sekunder terhadapdefisiensi surfaktan | Pertukaran gas adekuat Kriteria : - Tidak sianosis.
- Analisa gas darah normal
- Saturasi oksigen norma
| - Lakukan isap lendir kalau perlu
- Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
- Observasi warna kulit
- Ukur saturasi oksigen
- Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan
- Lapor dokter apabila terdapat tanda-tanda perburukan pernafasan
- Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gasdarah
- Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan
|
| 3 | Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit | Hidrasi baik Kriteria : - Turgor kulit elastik
- Tidak ada edema
- Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
- Elektrolit darah dalam batas normal
| - Observasi turgor kulit
- Catat intake dan output
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit
- Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah
|
| 4 | Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mengingesti nutrien karena imaturitas dan atau sakit
| Pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat dengan asupan kalori untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan memperlihatkan berat badan yang bermakna. Kriteria : - Berat badan naik 20-30 gram / hari
- Kalori dannutrien esensial yang adekuat
| - Berikan ASI/PASI bila bayi nutrisi parenteral total sesuai permintaan kuat mengisap ,menelan dan adareflek muntah untuk meminimalkan resiko aspirasi.
- Bantu ibu memerah payudaranya untuk memastikan dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusu
- Bantu ibu untuk memberikan ASI bila mungkin dan diinginkan.
- Timbang berat badan setiap hari
- Catat intake dan output
|
| 5 | Ketidakefektifan termoregulasi b/g kontrol suhu imatur dan berkurangnya lemak tubuh subkutan | Suhu tubuh bayi stabil - Suhu 36,5 0C-37,2 0C
- Suhu aksilar bayi normal
- Akral hangat
| - Letakkan bayi dalam inkubator, penghangat radiasi atau pakaian hangat.
- Pantau suhu aksila bayi yang tidak stabil
- Kontrol suhu udara untuk mempertahankan suhu kulit agar tetap normal.
- Periksa suhu bayi dalam kaitannyad dengan suhu udara untuk mengurangi kehilangan panas
- Hindarkan situasi yang mempredesposisikan bayi pada kehilangan panas, seperti kasur dingin, terpajan udara dingin dll.
- Pantau kadar glukosa serum untuk menjamineu glikemia.
- Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu ganti popok bila basah
|
| 6 | Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi kardiovaskuler
| Perfusi jaringan baik - Pengisian kembali kapiler <2 detik
- Akral hangat dan tidak sianosis
- Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
- Kesadaran composmentis
| - Observasi warna dan suhu kulit
- Observasi pengisian kembali kapiler
- Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
|
Diagnosa
NoDiagnosa KeperawatanTujuan/KriteriaTindakan Keperawatan
1Ketidakefektifan pola Pasien
Berikan posisi untuk
2nafas b/d imaturitas paru danneuromuskular, penurunan energi, dankeletihanGangguan pertukarangas b/d kurangnyaventilasi alveolar sekunder terhadapdefisiensi surfaktanmemperlihatkan parameter oksigenisasi yangadekuat dan Polanafas yang efektif Kriteria :
Kebutuhanoksigenterpenuhi
Nafas spontan,adekuat
Tidak sesak.
Tidak ada retraksi
Pertukaran gas adekuatKriteria :
Tidak sianosis.
Analisa gas darahnormal
Saturasi oksigennormal. pertukaran udara yangoptimal misalnya posisikan telentangdengan leher sedikitekstensi dan hidungmenghadap keatas.
Observasi adanya tandagawat napas-pernapasancuping hidung, retraksi,takipnea, apnea, grunting,sianosis, dll.
Hisap hidung untuk mengeluarkan mukusyang terkumpul darinasofaring, trakea dan pipa endotrakea.
Berikan oksigen dan pertahankan lingkungantermal netral untuk menghemat penggunakaan oksigen.
Observasi dan kajirespon bayi terhadapventilasi dan terapioksigenisasi.
Lakukan isap lendir kalau perlu
Berikan oksigen denganmetode yang sesuai
Observasi warna kulit
Ukur saturasi oksigen
Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan
Lapor dokter apabilaterdapat tanda-tanda perburukan pernafasan
Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gasdarah
Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan
3Resiko tinggi gangguankeseimbangan cairan danelektrolit b/dHidrasi baik Kriteria:
Observasi turgor kulit.
Catat intake dan
4
5
ketidakmampuan ginjalmempertahankankeseimbangan cairan danelektrolitGangguan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b/dketidakmampuanmengingesti nutrienkarena imaturitas dan atausakit.Ketidakefektifantermoregulasi b/g kontrolsuhu imatur dan berkurangnya lemak tubuhsubkutan.
Turgor kulitelastik
Tidak adaedema
Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
Elektrolit darahdalam batasnormalPasien mendapatkannutrisi yang adekuatdengan asupankaloriuntuk mempertahankankeseimbangannitrogen danmemperlihatkan berat badan yang bermakna.Kriteria :
Berat badan naik 20-30 gram / hari
Kalori dannutrien esensialyang adekuat.Suhu tubuh bayistabil
Suhu 36,5
0
C-37,2
0
C
Suhu aksilar bayi normal
Akral hangatoutput
Kolaborasi dalam pemberian cairanintra vena danelektrolit
Kolaborasi dalam pemeriksaanelektrolit darah
Berikan terapi.
Berikan ASI/PASI bila bayi nutrisi parenteral totalsesuai permintaankuat mengisap ,menelan dan adareflek muntah untuk meminimalkanresiko aspirasi.t
Bantu ibu memerah payudaranya untuk memastikan danmempertahankanlaktasi sampai bayidapat menyusu
Bantu ibu untuk memberikan ASI bila mungkin dandiinginkan.
Timbang berat badan setiap hari
Catat intake danoutput
Letakkan bayidalam inkubator, penghangat radiasiatau pakaian hangat.
Pantau suhu aksila bayi yang tidak stabil
Kontrol suhu udarauntuk
0 komentar:
Posting Komentar